化療后骨髓抑制及其應對措施
骨髓抑制的定義
化療后，引發外周血血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞和血小板降至正常水平以下，排除基礎疾病導致的可能性且停藥后恢復正常，這樣的血常規結果就是骨髓抑制。
根據中國抗癌協會和臨床腫瘤學會的專家共識，化療后骨髓抑制這一概念可以分為腫瘤化療相關貧血、化療所致中性粒細胞減少和化療所致血小板減少癥。
化療后骨髓抑制的分度
1級：一般不需處理，觀察即可；
2級：繼續觀察或對癥處理；
3-4級：需要及時處理，可能危及生命。
骨髓抑制最低點時間
粒細胞的減少通常開始于化療藥停止后一周，至停藥10至14日達到最低點，在低水平維持2至3天后緩慢回升，第21至28天恢復正常，呈U型。
血小板降低比粒細胞降低出現的稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在低谷停留時間較短即迅速回升，呈V型。
骨髓抑制的治療
骨髓抑制之白細胞減少
— 白細胞減少是骨髓抑制中常見的不良反應，一般會在化療后7-10天出現，持續時間因人而異，一般持續3-5天。
— 白細胞減少可能會沒有癥狀，也可能會出現乏力，嚴重的患者會出現發熱等感染癥狀。感染會發生在身體的任何部位，如口腔、皮膚、肺部、尿道、腸道等。
— 患者需定期監測血常規。
白細胞減少應對措施
— 對于白細胞＞2.0×109/L，粒細胞＞1.0×109/L，無發熱等其他感染表現的患者，可暫時觀察，定期檢查。
— 對于白細胞＜2.0×109/L，粒細胞＜1.0×109/L，有發熱等其他感染表現的患者，則需要遵醫囑注射升白針。
— 升白針需在化療后24-48小時以上應用。
— 需要特別注意的是，當粒細胞＜0.5 ×109/L，同時出現發熱時，患者感染風險高，感染表現不典型，并且不易控制，易進展為敗血癥，需要及時就醫。
骨髓抑制之血小板減少
當患者接受化療后，因化療藥物的作用導致外周血小板計數＜100×109/L 的，稱為腫瘤化療相關性血小板減少癥(chemotherapy-related thrombocytopenia，CIT)[2]。
▲注：促血小板生長因子有：重組人白細胞介素11（rhIL-11）、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO 受體激動劑羅米司丁和艾曲泊帕。
血小板減少應對措施
血小板減少經常與白細胞減少伴隨出現，但是血小板的恢復比白細胞減少恢復緩慢。如果血小板＞80×109/L，沒有出血現象，可暫時觀察，定期檢查；若血小板＜80×109/L，或有出血表現，需注射升血小板針；如果血小板＜30×109/L，有自發出血風險，需輸注血小板。
血小板減少的患者很容易出血或血不容易止住。在日常生活中，我們患者需多注意皮膚、口鼻粘膜出血癥狀，避免劇烈活動及磕碰；注意不要隨意服用影響血小板的食物或藥物；保持大便，避免進食堅硬的食物；避免與剪刀、針、刀具及尖銳的東西接觸；使用軟毛牙刷或漱口液清潔口腔，避免出血；避免劇烈活動，防止碰撞；穿柔軟的衣服。
骨髓抑制之紅細胞減少
貧血一般緩慢出現，患者存在耐受，癥狀不明顯。多會表現為乏力，嚴重者會出現頭暈、耳鳴、心悸、胸悶等器官缺血表現。
紅細胞減少應對措施
— 血紅蛋白＞70g/L，可適當補充富含鐵的食物，可定期注射升紅細胞針；
— 血紅蛋白＜70g/L，需輸注紅細胞。血紅蛋白降低的患者需要及時補充鐵劑，日常生活中多吃含有維生素B12、葉酸等食物。
一般護理措施
— 注意口腔、會陰及皮膚清潔衛生。
— 保持房間空氣清新、經常通風，室溫濕度合適。
— 避免去公共場所減少感染機會如果必須外出戴好口罩嚴格按醫囑用藥定期復查血常規。
— 不宜食生、冷及刺激的食物，進食的時候一定要注意飲食清潔，并且要吃較軟的食物，最好是多進食優質蛋白，高維生素以及易消化的食物來補充病人的營養，不勞累熬夜。
保護性隔離措施
①簡易隔離（單人病房）
— 單間隔離
— 更換床單，消毒床單位
— 固定診療用品及免洗手消毒液
— 每日對病房消毒2-3次，每次30min
— 患者著干凈消毒衣服，戴口罩、帽子
— 限制訪客
— 所有進出人員需戴口罩帽子
— 接觸患者后應消毒液洗手
— 飲食需消毒干凈的熟食
— 不宜生食水果
— 堅持飯前后及睡前使用漱口液漱口
— 指導深呼吸練習
— 多飲水，每日飲水量2500ml
— 肌肉及皮下注射拔針后棉球按壓5-10分鐘
②層流室隔離(有條件者）
血常規的復查時間
血常規一般每周復查2次。
白細胞：半衰期為6-8小時。
血小板：半衰期5-7天。
紅細胞：半衰期120天，紅細胞的半衰期受化療的影響較小，通常下降不明顯，因此各類細胞下降略有不同各自最低值可能出現在不同日期的血常規中。
骨髓抑制一般發生在化療后的兩周內，之后隨著造血功能的補充而逐漸回升，若不進行人為干預各項血細胞的低谷約出現在化療后的10-14天。
參考文獻
[1]徐瑞華，石遠凱，馮繼鋒等.中國腫瘤化療相關性血小板減少癥專家診療共識(2019 版)U]中國醫學前沿雜志(電子版)，2020，12(01)：51-58.
[2]史艷俠， 邢鐠元， 張俊， 等. 中國腫瘤化療相關性血小板減少癥專家診療共識 (2019 版)[J]. 中國腫瘤臨床， 2019(18)：923-929.
內容來源：廣州復大腫瘤醫院海珠院區醫療六科